Pneumocystis jirovecii

HISTORIA

El género Pneumocystis se observó por primera vez en su forma quística en 1909. Su descubrimiento fue circunstancial en pacientes con malaria y se pensaba que los quistes del Pneumocystis, eran formas esquizogónicas de Trypanosoma cruzi, por lo que adquirió el nombre de Schizotrypanum. Posteriormente Chagas y Carini lo consideraron una entidad sin relación con la tripanosomiasis, y lo visualizaron como un protozoario similar a las coccidias, con tropismo importante a los tejidos pulmonares llamándolo Pneumocystis carinii. La taxonomía del Pneumocystis ha variado conforme distintos investigadores han encontrado mayores datos que sugieren su naturaleza. Jirovec en 1964, sugirió el estudió del Pneumocystis por su ultra estructura y no por su ciclo vital, lo cual destruyó su relación con las coccidias. Pero no fue hasta 1970, cuando Vavra y Kucera, que sugirieron que este género presentaba características fúngicas debido a su ultraestructura. A partir de 1988 se considera un hongo (Reino Cromista).[1]

MORFOLOGÍA Y CICLO VITAL

Se conocen diversos estadios en su ciclo vital: forma trófica (2-8µm), esporozoíto temprano (3.5-4.5µm), esporozoíto intermedio (4-6µm), esporozoíto tardío (4-6µm), quiste (4-7µm), espora (1-2µm). Las formas tróficas representan del 90-95% de la población total de los estadios cíclicos en el pulmón de un hospedero de Pneumocystis.[1,2]

HÁBITAT, FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA

No se le conoce forma de vida libre, se aísla de los alveolos pulmonares del hombre y de diversos animales como ratones, ratas y cobayos; ocasionalmente, cuando se disemina la infección pulmonar, se localiza en otros órganos. Se adquiere por vía respiratoria, por inhalación de parásitos a partir de personas o animales infectados, el parásito se aloja en los bronquiolos y alveolos pulmonares, ocasionando un proceso inflamatorio con la presencia de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. El exudado proteináceo intraalveolar provoca una insuficiencia respiratoria con alto grado de hipoxemia que conduce en muchas ocasiones a la muerte. Es una neumonía de instalación rápida y progresiva que inicia con tos seca y rara vez productiva, taquipnea, dolor torácico, fiebre, mal estado general, pérdida de peso, cianosis y postración. La muerte sobreviene a corto plazo hasta en 85% de los pacientes si no se administra tratamiento específico y oportuno. La población en mayor riesgo son los portadores de VIH/SIDA, personas de edad avanzada, pacientes con desnutrición de tercer grado y recién nacidos prematuros.[2]

EPIDEMIOLOGÍA

En los años posteriores al descubrimiento del VIH, los casos de pnuemocistosis eran de aproximadamente 20,000 casos por año en pacientes con SIDA. La incidencia de esta enfermedad comenzó a declinar cuando se consideró la profilaxis en los pacientes VIH positivos con cuenta de células CD4+ menos a 200/µL con trimetroprim-sulfametoxazol, además del uso de la terapia antirretroviral de alta actividad (HAART, por sus siglas en inglés) a partir de 1996. Sin embargo este agente sigue siendo un riesgo importante para esta población inmunosuprimida.[3]

La prevalencia del Pneumocystis, varía entre grupos etáreos. Se han estudiado personas inmunocompetentes e inmunosuprimidos así como a sus familias por métodos altamente sensibles para estimar la prevalencia. Se considera que el estado de seropositividad a Pneumocystis se adquiere en los primeros meses de vida ya que el 85% de la seroconversión es antes de los 20 meses de vida extrauterina.[3,4,5] La seroprevalencia es proporcional a la edad; 52% de la población de positiva a los 6 años de edad, posteriormente a los 10 años 66% y a los 13 años el 80% de la población infantil sana presenta seropositividad para Pneumocystis.[5,6]

En autopsias realizadas en infantes fallecidos a causa de afecciones pulmonares diversas, la incidencia por colonización por Pneumocystis varía ampliamente dificultando la interpretación de los resultados (método utilizado: PCR); esta incidencia oscila desde 9.4% hasta 100% de los casos estudiados en las autopsias. Se ha intentado relacionar con el síndrome infantil de muerte súbita sin lograr encontrar una relación sustentable. En adultos inmunocompetentes la prevalencia es de 5.4% analizando la casuística de 7 estudios; en dos de estos la incidencia fue de cercana al 20%. En pacientes portadores de HIV/SIDA la prevalencia fue de 10%-69% según diferentes estudios realizados en especímenes de producto de lavado bronquio-alveolar, autopsias, esputo y otros estudiados con distintos métodos de PCR. También se han estudiado poblaciones con enfermedades inmunosupresoras no relacionadas a VIH/SIDA, encontrándose prevalencia de 15-59%, con las mismas técnicas. En adultos con enfermedad pulmonar subyacente la prevalencia es amplia de cero a 100% de colonización. Sin embargo, estos resultados solo demuestran que dichos pacientes son reservorio del hongo, pero no así el desarrollo de la enfermedad y sus consecuencias.[5,7,8,9]

DIAGNÓSTICO

Actualmente las herramientas utilizadas en casi todos los laboratorios son la tinción con azul de tuolidina, tinción de Giemsa y tinción de Gomori-Grocott. La probabilidad de encontrar el hongo en una muestra de esputo puede ser del 50-90% en pacientes con neumonía por Pneumocystis. El uso de técnicas de inmunofluorescencia directa (IFD) podría aumentar la sensibilidad de la microscopía. El desempeño de las técnicas de IFD se considera con buena sensibilidad (90%) y especificidad (94%).[3]

En un meta-análisis publicado en 2002, se estudia el desempeño de técnicas citoquímicas y el uso de la inmunofluorescencia para el diagnóstico de pneumocistosis en especímenes (esputo inducido y lavado bronquio-alveolar) de paciente portadores de VIH/SIDA. El estudio se enfoca principalmente en deducir el valor de sensibilidad de las técnicas de IFD y citoquímicas. El desempeño de la inmunofluorescencia fue de 67.1% contra 43.1% de sensibilidad de las técnicas citoquímicas.[10] La casa comercial Bio-Rad® por su parte, señala que su marca Monofluo™ P. jirovecii, posee una sensibilidad de 95% y especificidad de 100%.

REFERENCIAS

1.- Denis CM, Martinez A, El Moukhtar A, Pottier M, Gantois N, Dei-Cas E. The Pneumocystis life cycle; Mem Inst Oswaldo Cruz 2009; 104 (3): 419-426.

2.- Hernández-Hernández F, Córdova-Martínez E, Manzano-Gayoso P, López-Álvarez R, Bazán-Mora E, López-Martínez R. Frecuencia de Micosis en Pacientes Inmunosuprimidos de un Hospital Regional de la Ciudad de México. Salud Publica Mex 2003; 45 (6): 455-60.

3.- Jang-Jih L, Chao-Hung L; Pneumocystis Pneumonia. J Formos Med Assoc 2008; 107 (11): 830-842.

4.- Vargas SL, Hughes WT, Santolaya ME, Ulloa AV, Ponce CA, Cabrera CE, et al. Search for primary infection by Pneumocystis carinii in a cohort of normal, healthy infants. Clin Infect Dis 2001; 32 (6):855– 61.

5.- Morris A, Wei K, Afshar K, Huang L. Epidemiology and Clinical Significance of Pneumocystis Colonization. J Infect Dis 2008; 197 (1): 10-17.

6.- Respaldiza N, Medrano FJ, Medrano AC, Varela JM, de la Horra C, Montes-Cano M, et al. High seroprevalence of Pneumocystis infection in Spanish children. Clin Microbiol Infect 2004; 10 (11): 1029 –31.

7.- Spencer L, Ukwu M, Alexander T, Valadez K, Liu L, Frederick T, et al. Epidemiology of Pneumocystis Colonization in Families; Clin Infect Dis 2008; 46 (8): 1237-40.

8.- Wakefield AE, Lindley AR, Ambrose HE, Denis CM, Miller RF. Limited Asymptomatic Carriage of Pneumocystis jirovecii in Human Immunodeficiency Virus–Infected Patients. J Infect Dis 2003; 187 (6): 901-8.

9.- Su YS, Lu JJ, Perng CL, Chang FY. Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with and without human immunodeficiency virus infection; J Microbiol Immunol Infect 2008; 41 (6):478-82.

10.- Cruciani M, Marcati P, Malena M, Bosco O, Serpelloni G, Mengoli C. Meta-analysis of diagnostic procedures for Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected patients; Eur Respir J 2002; 20 (4): 982–989.