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Neurofibromatosis 2 (NF2)

Características

La neurofibromatosis tipo 2 (NF2) es una enfermedad de origen genético (generada por un déficit de la proteína merlina, cuya función es evitar que se formen tumores) que incide en uno de cada cincuenta mil nacimientos, aproximadamente. Causa el crecimiento de tumores benignos en los nervios del sistema nervioso central y del periférico.

En algunos casos, se la hereda de los padres; y en otros, se adquiere por una mutación espontánea del cromosoma 22.

Se trata de una enfermedad multisistémica porque afecta varios órganos y funciones simultáneamente.

Los tumores causados por la NF2 crecen a ritmos variables, alternándose períodos de crecimiento con períodos de estabilidad.

Síntomas

La NF2 puede provocar dificultades auditivas y para mantener el equilibrio, cataratas a temprana edad, pérdida de fuerza en los miembros, alteraciones sensitivas y trastornos motrices, pero se manifiesta de manera diferente en cada persona, ya que los síntomas dependen del nervio que esté siendo afectado por los tumores. Por ello, aún no se ha podido establecer un patrón de comportamiento preciso de esta enfermedad.

Diagnóstico

Para el diagnóstico clínico de neurofibromatosis 2, se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:

(Modelo de Criterios Manchester)

1. Schwannoma bilateral del VIII par craneal.

2. Familiar de primer grado con NF2 y además:

a) Schwannoma unilateral del VIII par craneal o

b) Dos de los siguientes: meningioma, neurofibroma, glioma, schwannoma no vestibular u opacidad lenticular subcapsular posterior (catarata cortical juvenil).

3. Schwannoma del VIII par craneal unilateral y dos de los siguientes: meningioma, neurofibroma, glioma, schwannoma no vestibular y opacidad lenticular subcapsular posterior (catarata cortical juvenil).

4. Meningiomas múltiples (dos o más) además de un schwannoma unilateral o dos de los siguientes: glioma, neurofibroma, schwannoma u opacidad lenticular subcapsular posterior (catarata cortical juvenil).

Diagnóstico diferencial

La neurofibromatosis 1 (NF1) y neurofibromatosis 2 (NF2) son clínicamente bien distintas y están causadas por mutaciones en distintos genes localizados en distintos cromosomas, pero continúa existiendo confusión entre NF1 y NF2 por la tradición literaria histórica y por la similitud en la denominación. Los afectados de NF2 no desarrollan nódulos de Lisch, presentan escasas manchas café con leche y no padecen los problemas cognitivos que frecuentemente se observan en los casos de NF1. En la NF2, los tumores característicos son schwannomas, con afectación clínica preferente del sistema nervioso central (fosa posterior y médula), y raramente se malignizan, cuando esto ocurre, suele estar relacionado con un tratamiento de radioterapia previo. En la NF1, el tumor característico es el neurofibroma, con afectación clínica preferentemente cutánea y subcutánea, y raramente, la médula espinal.

Seguimiento del diagnosticado de NF2

Habiendo sido diagnosticada la NF2, se deberá hacer un seguimiento individualizado en función de la sintomatología y lesiones que se presenten. En general, se aconsejan las siguientes evaluaciones:

• RM cerebral anual con y sin contraste.

• RM de columna anual con y sin contraste (si existe lesión en la RM inicial). Si no se han detectado lesiones, se podrán realizar cada 2-3 años.

• Evaluación auditiva anual. Audiometría tonal y verbal.

Si una persona portadora de la mutación llega a la edad de 60 años sin haber tenido síntomas de NF2, las revisiones pueden espaciarse, aunque nunca deberán abandonarse.

Tratamiento

No existe ningún tratamiento que controle o evite el crecimiento de los tumores provocados por la NF2.

El tratamiento de la NF2 representa un reto y, evidentemente, debe realizarlo un equipo en el que participen todas las especialidades involucradas en el manejo de la enfermedad. Se evidencia el incremento de la supervivencia de los afectados de NF2 tratados en centros especializados. El objetivo fundamental del tratamiento es el mantenimiento de las funciones físicas y emocionales y, por lo tanto, de la calidad de vida mientras se tratan los tumores. Es importante discutir, de forma clara y no directiva, los beneficios, riesgos, y limitaciones de cada una, las posibilidades terapéuticas para que los afectados puedan tomar una decisión autónoma e informada.

Tratamiento de los Schwannomas Vestibulares

Por las características de bilateralidad y afectación progresiva, el objetivo principal es la preservación de la audición útil el máximo tiempo posible, vigilando simultáneamente la preservación neurológica general. Como tienen un ritmo de crecimiento muy individual, unos pueden ser progresivos de forma sostenida y otros de forma escalonada a lo largo de muchos años. El deterioro auditivo no se relaciona con la velocidad de crecimiento ni con el tamaño del tumor. Pero por otra parte, la cirugía precoz en tumores de reducido tamaño es el medio más seguro de preservar la función neurológica del tronco del encéfalo, pero a riesgo de una pérdida parcial o completa de la audición en la maniobra quirúrgica. Esta situación dificulta la elección entre esperar la evolución u optar por maniobras terapéuticas sobre uno. No es posible hacer recomendaciones firmes y generalizables de abordaje quirúrgico a todos los afectados. Sí se recomienda la valoración de cada caso y siempre contando con la opinión personal y las particularidades de cada afectado.

Genética de la NF2

Una proporción de entre el 20-30 % de los casos presenta mosaicismo, que se da cuando la mutación ocurre después de la formación del cigoto. Y como resultado, no todas las células del embrión portan la mutación. Esto representa hasta el 50% menos de alelos o la ausencia de alelos mutados en ciertos tejidos. Ambas casos son posibles en los afectados con mosaicismo y es característica común de estos. El mosaicismo generalmente se asocia a un fenotipo más leve, con menos manifestaciones de NF2.

Fisiopatología

La causa de la enfermedad es la existencia de una mutación en el gen NF2 localizado en el brazo largo del cromosoma 22. Dicho gen tiene dos copias. La principal función de este es la de “supresor de tumores” (por mecanismos celulares aún no bien establecidos) y la proteína NF2 o schwannomina (denominada también merlina) debería regular la adhesión y la motilidad celular, y controlar la proliferación celular. Los afectados portan una copia inactiva del gen NF2 en todas sus células (mutación germinal o constitutiva). La aparición de una nueva mutación que inactiva el segundo alelo del gen en una célula (mutación somática) conlleva a la transformación tumoral en los tejidos susceptibles a la enfermedad