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La historia clínica
Es un documento médico legal donde queda registrado toda la relación del personal médico y paramédico con el paciente, todos los actos y actividades medico sanitaria realizada con él y todos los datos relativos a su salud con la finalidad de facilitar su asistencia desde su nacimiento hasta su muerte.
Importancia de la historia Clínica
Es importante porque recoge los datos de salud del paciente con el objetivo de facilitar su asistencia médica. Además es vital conocer y estar atento al proceso y diagnóstico del mismo.
Características de la historia clínica
- Documento público o semipúblico.
- Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica.
- Es un testimonio documental de ratificación, la veracidad, de las declaraciones, de los actos clínicos y conducta profesional.
- Es un documento confidencial.
La historia clínica general consta de 3 partes:
- I Parte = Datos del paciente
- II Parte = Epicrisis
- III Parte = Anamnesis
Usos de la historia clínica:
Personal: el paciente o su paciente más cercano debe dar permiso ante la información de la historia, salvo en casos legales donde el juez solicita la información por escrito.
Impersonal: cuando la historia se usa para docencia o investigación. Propósitos de la historia clínica
- Sirve como instrumento para planificar la atención al paciente y concluir que esta sea continua.
- Proporciona un medio de comunicación entre el médico y otros profesionales.
- Proporciona evidencia documentada sobre el uso de la enfermedad y el tratamiento del paciente.
- Sirve como base, revisión, estudio y evaluación de la calidad de la atención prestada.
- Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del cuerpo médico.
Valores de la historia clínica:
Paciente: asegura una mejor atención médica, ahorrando costo al repetir los exámenes y la solicitud de informe medico.
Médico: el tratamiento y atención se agiliza si puede contar con la información sobre lo que a realizado anteriormente.
Institución: el hospital basa en la historia clínica la evaluación de la atención médica y el rendimiento de los recursos y otros aspectos de tipo legal salvando la responsabilidad de estos.
Docencia: la formación académica del personal médico y otras disciplinas.
Investigación: estudiar casos de enfermedades específicos y tratamientos especiales para el avance y mejoramiento de la ciencia.
Por parte de epidemiologia, para la prevención y rehabilitación de la enfermedad.
Contenidos de la historia clínica
Contiene formularios básicos y especiales:
Los básicos: son aquellos formularios necesarios en la atención del paciente sin importar el tipo de caso. Entre los formularios básicos tenemos:
- Identificación del paciente.
- Ingreso y egreso.
- Epicrisis.
- Anamnesis.
- Examen físico.
- Ordenes medicas.
- Notas de evolución.
- Notas de enfermería.
- Control de medicamentos.
- Graficas de signos vitales.
- Análisis de laboratorio.
- Historia de consulta externa.
Los especiales: son aquellos formularios que se utilizan para casos particulares. Entre los formularios especiales tenemos:
- Informe de interconsulta.
- Informe de operación (informe quirúrgico).
- Anestesia.
- Recuperación.
- Anatomía patológica.
- Radiología.
- Radioterapia.
- Electrocardiografía.
- Electroencefalografía.
- Protocolo de autopsia.
- Informe de fisioterapia.
- Servicio social.
- Historia obstetricia (prenatal).
- Balance de liquido.
- Transfusión.
- Urgencia.
Otros formularios especiales:
- Formularios médico legales.
- Autorización para tratamiento.
- Autorización para intervención quirúrgica.
- Autorización para autopsias.
- Autorización para aplicación de radioterapia.
- Exoneración de responsabilidad para aborto.
- Esterilización.
- Exoneración para responsabilidad para salida exigida y retiro de menores.