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TERAPIA OCUPACIONAL EN EL LESIONADO MEDULAR

La labor del terapeuta ocupacional comienza con el tratamiento intrahospitalario y concluye con su reinserción en la sociedad, intentando que el usuario sea lo más independiente posible. Para ello, la intervención será individualizada estableciendo unos objetivos en relación con la afectación neurológica y otros factores propios de la persona. ​

Evaluación ​

• El punto de partida es la determinación del nivel de lesión medular, esto es, el último segmento medular con todas las funciones neurológicas conservadas.
• Se considera prioritario para el establecimiento de los objetivos de rehabilitación del paciente la observación de los músculos indemnes, así como la valoración de la función sensitiva.
• Existencia de espasticidad, como consecuencia de la falta de control sobre la médula de los centros superiores. Se produce un aumento del tono, cuyo grado se valora con la escala de Aswhord.
• Balance articular y muscular.
• Tono muscular.
• Coordinación.
• Control postural.
• Existencia o no de fracturas añadidas.
• Existencia de ulceras por presión.
• Grado de independencia para las actividades de la vida diaria (AVDs).
• Equilibrio psicológico.

Objetivos

Objetivo General

​ ​ Restablecer y compensar las funciones pérdidas para lograr la máxima independencia física, psíquica y social en lo posible. La independencia funcional y personal deben ayudar a una reconstrucción de la confianza en si mismo.

Objetivos específicos

• Aumentar la fuerza de los músculos sanos
• Aumentar la resistencia y fuerza global del paciente
• Mejora de las funciones físicas
• Búsqueda de compensaciones para las funciones deficientes
• Conservar el balance articular y balance muscular
• Prevención de las úlceras por presión y de deformidades por contracturas
• Buen posicionamiento en sedestación
• Estrategias para la independencia en las actividades de la vida diaria.
• Aceptación de la responsabilidad en su proceso rehabilitador
• Aceptación de su imagen corporal
• Adaptación y productos de apoyo para suplir funciones alteradas
• Estudio del medio, eliminación de barreras arquitectónicas , planificación de espacios y puestos de trabajo
• Asesoramiento a los familiares

Niveles neurológicos y discapacidad

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C1-C4 TETRAPLEJIA  

• Depende del respirador (excepto con lesión en C4)
• Movimiento del cuello y de los hombros en grado variable
• Parálisis completa de los brazos, tronco y extremidades menores
• No puede sentarse sin ayuda
• Independencia verbal para el cuidado de sí mismo y para las actividades de la vida diaria
• Puede moverse independientemente utilizando silla de ruedas eléctrica con control cervical
• Puede utilizar el ordenador y otros medios para comunicarse a través de un sistema especial

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C5 TETRAPLEJIA 

• Déficit en la supinación y flexión del codo, flexión y abducción del hombro
• Se sienta apoyándose en sí mismo, utilizando ambos brazos con los codos sujetos. No puede levantar los brazos
• Con productos de apoyo puede participar activamente en algunas actividades de la vida diaria
• Puede empujar él mismo la silla de ruedas, pero necesita una silla con motor para las distancias largas y para subir y bajar cuestas
• Puede conducir un coche desde la silla de ruedas (vehículo adaptado)
• Puede utilizar el ordenador y otros aparatos para comunicarse a través de un sistema especial

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C6 TETRAPLEJIA  

• Pronación del codo, extensión de muñeca y tenodesis de los flexores de los dedos de la mano.
• Levanta un brazo por debajo del nivel del codo, apoyándose en el brazo contralateral con el codo sujeto.
• Más independencia en el uso de la silla de ruedas manual, incluyendo las cuestas
• Capaz de realizar algunas transferencias
• Ayuda para algunas actividades de la vida diaria
• Puede conducir si se realizan adaptaciones en el vehículo

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C7-C8 TETRAPLEJIA 

• Extensión del codo, flexiona la muñeca y agarra y suelta las cosas con las manos.
• Levanta un brazo por encima del nivel de la cabeza, lo dobla y lo estira. Se puede apoyar en el brazo contralateral sin sujetarlo
• Es independiente en la silla de ruedas manual, incluyendo las transferencias.
• Puede conducir si se realizan adaptaciones en el vehículo
• Independencia en muchas actividades de la vida diaria.

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T1-T9 PARAPLEJIA 

• Se sienta sin ayuda y levanta los dos brazos al mismo tiempo en todas las direcciones
• Es independiente en la silla de ruedas manual
• Puede andar balanceándose utilizando aparatos ortopédicos para las piernas (aparato largo de marcha, muletas o andador). Puede hacerlo como ejercicio, pero no tiene carácter funcional

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T-10 , SEGMENTO COCCÍGEO PARAPLEJIA

• Se sienta sin ayuda y puede lanzar y coger un balón por encima de su cabeza
• En los casos de lesión baja, puede andar balanceándose (con mayor o menor dificultad, dependiendo del nivel de la lesión) utilizando aparatos ortopédicos para las piernas (aparato largo de marcha), muletas o aparatos ortopédicos para las piernas por debajo de la rodilla (aparato corto de marcha) y muleta, bastón u otro apoyos.
• Cuanto más baja sea la lesión menos necesidad de silla de ruedas durante todo el día.

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Objetivos funcionales

Según la gravedad de la lesión se pueden establecer determinados logros funcionales que se enumeran a continuación

C1-C3 

• Totalmente dependiente en las actividades de la vida diaria (AVD).
• Silla eléctrica de respaldo alto y reclinable, equipada con un respirador. Puede requerir adaptaciones: apoyo para el cuello, apoyos laterales para el tronco y/o extremidades superiores.
• Puede conducir silla eléctrica con movimientos de cabeza, de mentón o de la boca usando conmutadores.
• Posibilidad de control de entorno y uso de ordenador mediante conmutadores.
• Capacidad para dirigir al cuidador.

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C4 

El nivel de la independencia que pueden conseguir estas personas es muy parecido al anterior, con las diferencias:

• No requiere respirador.
• En las mismas tareas presenta mayor tolerancia al esfuerzo.
• Si permanece alguna función en la musculatura del hombro, se puede considerar el uso de un brazo móvil.

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C5 

• Dependiente para la mayoría de las AVDs.
• Sedestación en silla de ruedas convencional.
• Puede conducir silla eléctrica con los brazos, utilizando apoyabrazos, ortesis estabilizadoras de muñeca y mando adecuado.
• Puede comer con cuchara y tenedor usando ortesis estabilizadora de muñeca y adaptación universal para cubiertos: puede beber de vaso utilizando las dos manos y adaptaciones.
• Puede participar en higiene facial y dental, también con adaptaciones.
• Puede utilizar el teclado del ordenador mediante ortesis estabilizadoras de muñeca y punteros; puede utilizar un ratón tipo trackball.

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C6

• Se produce un incremento de la funcionalidad debido a la mayor estabilidad y control de hombro y al efecto tenodesis.
• Puede propulsar una silla convencional con pivotes, aros antideslizantes y/o guantes por terrenos llanos y pequeñas rampas; para largos recorridos o terrenos urbanos, utiliza silla eléctrica.
• Puede descargar presión de glúteos (inclinaciones de tronco).
• Puede usar cubiertos con adaptación universal.
• Mediante adaptaciones puede: lavarse dientes, peinarse, afeitarse/maquillarse.
• Puede participar en la higiene corporal (cabello y parte anterior y superior del cuerpo).
• Puede ser independiente en el vestido superior y participar en el inferior.
• Puede transferirse con tabla y ayuda de una persona.
• Puede participar en la movilidad general en cama (tumbarse, girar, incorporarse).
• Escritura a mano con adaptación, uso del teclado con o sin puntero y uso del ratón trackball o normal.
• Pueden conducir vehículo adaptado.
• Se incrementa la variedad de actividades educativas y de ocio que puede realizar.
• Puede trabajar especialmente con el ordenador.

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C7

• Se produce un aumento de la funcionalidad debido a la extensión del codo y al mejor control de los movimientos de la muñeca y de la mano.
• Puede propulsar una silla convencional y ligera por terreno irregular, subir/bajar rampas y subir/bajar bordillos pequeños.
• Puede pulsarse en la silla.
• Puede comer sin adaptaciones.
• Puede realizar cuidados de apariencia externa sin adaptaciones.
• Puede ser independiente para la higiene corporal.
• Puede ser independiente para vestirse totalmente.
• Puede ser independiente para colocarse dispositivos de incontinencia.
• Puede ser independiente para realizar transferencias con o sin tabla entre superficies a distintos niveles.
• Puede ser independiente para la movilidad general en cama.
• Escritura manual y uso del ordenador sin adaptaciones.
• Puede realizar actividades productivas dentro y fuera de casa.
• Puede participar en actividades deportivas.

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C8 - D1

• Puede propulsar una silla convencional y ligera por terreno irregular, subir/bajar rampas pronunciadas y subir/bajar bordillos medianos.
• Puede realizar las actividades de autocuidado de forma independiente.
• Puede ser independiente para desplazarse solo con coche adaptado.
• Puede realizar numerosas actividades domésticas.
• Puede realizar bipedestación con bitutores entre paralelas.

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T2 - S3

• Puede subir y bajar bordillos altos.
• Puede realizar marcha entre paralelas (no funcional).
• Puede realizar las actividades domésticas.
• Puede desempeñar actividades productivas dentro y fuera de casa (incorporando el uso de herramientas).
• Actividades deportivas.
• Puede realizar marcha con caminador articulado (no funcional).
• Puede realizar marcha en 4 puntos con bitutores (cortos o largos dependiendo del nivel de lesión) y bastones (marcha funcional para interiores).
• Puede subir y bajar escaleras con dificultad.
• Puede realizar marcha funcional con alguna ayuda técnica (férula antiequina y bastón) por todo tipo de terrenos.
• Puede subir y bajar escaleras.

Fases en la rehabilitación del lesionado medular

Fase aguda

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La rehabilitación de la lesión medular debe comenzar lo antes posible. La disminución de las complicaciones está en relación directa con los cuidados recibidos inmediatamente después de la LM. La rehabilitación se inicia de forma gradual y con el paso del tiempo vamos aumentando progresivamente el número de horas al día. En las fases iniciales se hace en la cama y se progresa según la tolerancia que presenta el individuo. Durante la fase aguda el paciente está en periodo de inmovilidad y, generalmente, presenta dolor. Se fatiga fácilmente y se siente confuso por su situación. La intervención del terapeuta ocupacional se dirigirá a:

• Iniciar una relación terapéutica
• Mantener un arco de movimiento normal en las extremidades superiores (Yarkoni y Chen, 1996; Adler, 1996; Atkins, 2002)
• Adaptar dispositivos.

En las lesiones cervicales, donde están afectadas las extremidades superiores, deben controlarse las articulaciones susceptibles de sufrir contracturas y dolor, especialmente la rotación externa del hombro, la extensión del codo y la pronación del antebrazo. (Atkins, 2002; Adler, 1990).

Se debe prestar atención particular a la mano del paciente con tetraplejía: ésta debe mantenerse en una posición funcional previniendo, mediante el uso de férulas, manoplas y rodillos, la aparición de limitaciones articulares, contracturas o deformidades. Con este conseguiremos preservar la movilidad de la mano para facilitar la pinza mediante el efecto tenodesis: esto es, la apertura pasiva de los dedos cuando se flexiona la muñeca, y el cierre de los dedos cuando la muñeca se extiende (Wilson y cols. 1984; Atkins, 2002). (Curtin, 1994; Krajnik y Briedle, 1992). (Bromley, 1991; Kirshblum y O´Conor, 1998). Otra de las funciones del terapeuta es adaptar diferentes dispositivos a la cama del paciente para facilitarle la realización de algún tipo de actividad (por ejemplo, adaptar un atril para la lectura) o tener algún control a distancia a su alcance (por ejemplo, un conmutador para encender o apagar la TV, subir/bajar las persianas, etc.) (Sargant y Braun, 1992).

Fase de encamamiento

Tratamiento postural

• Prevención de escaras, mediante almohadas de protección que liberan la zona de presión (escápula, sacro, trocánter, isquion y talones). Los cambios posturales se realizan cada tres horas.
• Evitar rigideces musculares, colocando los miembros paréticos en posición funcional y utilizando férulas y/o rodillos.

Movilización activa, activa-asistida y pasiva de las articulaciones Los ejercicios de movilización permiten en las articulaciones afectadas evitar las contracturas, el dolor y la limitación funcional, y en la musculatura indemne prevenir atrofias y debilidad.

Férulas ​

Esta parte del tratamiento tiene un objetivo claramente preventivo: evitar deformidades y alteraciones posturales futuras. Incluye la colocación de férulas en el miembro superior y en el cuello.

• Cuello: collarín cervical blando
• Miembros superiores, se efectúan distintos tipos de férulas como pueden ser:
  • Férula de Heidelberg. Es una especia de guantes de boxeo de colocación dorsal que colocan la mano con una extensión de muñeca de 45º; las articulaciones metacarpofalángicas quedan en flexión de 90º y las interfalángicas distales en 0º de extensión.
  • Rodillos: Dejan una postura de semiflexión de todas las articulaciones de la mano.
  • Férulas de extensión del codo
  • Férula de extensión de la muñeca: Permite posicionar la mano con una ligera flexión dorsal de muñeca para darle más funcionalidad.

Tratamiento físico de la espasticidad

Produce efectos beneficiosos a corto plazo: movimientos pasivos rítmicos, estiramientos e hidroterapia. Otros métodos son la estimulación aferente, la crioterapia y la hipoterapia.

Rehabilitación respiratoria​ Los objetivos principales van encaminados a controlar tres problemas:

• Proteger la vía aérea ante trastornos de la deglución que ocasionan aspiraciones
• Conseguir una tos efectiva
• Mejorar la capacidad de fuelle torácico para mantener una ventilación alveolar adecuada.

Las técnicas que se utilizan en rehabilitación respiratoria son las siguientes:

• Técnicas de higiene bronquial:
• Potenciación de la musculatura respiratoria
• Técnicas de respiración controlada y ritmo
• Ejercicios de expansión torácica

El tratamiento de Terapia Ocupacional en rehabilitación respiratoria se basa en adiestrar al paciente en la manera de realizar las actividades de la vida diaria con el menor esfuerzo posible, y por tanto, con menos sensación disneica, mediante la aplicación de técnicas de ahorro de energía, combinados con las técnicas mencionadas anteriormente, tratados a su vez en el departamento de fisioterapia.

Fase de sedestación

Durante esta etapa, el rol del terapeuta ocupacional consiste principalmente en conseguir que el paciente mantenga una posición en sedestación lo más alineada posible. Para ello, se deberá elegir el tipo de silla de ruedas y cojín de acuerdo con el nivel de lesión y las características del paciente. En caso de lesiones cervicales altas, se debe valorar la necesidad de equipamientos especiales para estabilizar el tronco y/o la cabeza, tales como apoyabrazos regulables en altura, cinchas abdominales torácicas, cabezales, tipo de cojín, apoyos costales, adaptación de una mesita a la silla de ruedas, etc. La Terapia Ocupacional en esta fase tiene diversas funciones, que a su vez se complementan con fisioterapia. Dichas funciones son: valoración de la silla de ruedas y accesorios, entrenamiento de miembros superiores, enseñanza de las actividades de la vida diaria (alimentación, aseo, vestido, transferencias desde la silla hasta la cama, el WC, el baño, el coche, y viceversa; y del empleo de la grúa a los familiares), control del entorno, así como del estudio de las necesidades de productos de apoyo necesarios en el domicilio.

Posicionamiento en bipedestación

Es uno de los objetivos principales de los pacientes con lesión medular. Hay tres niveles de deambulación:

• Comunitaria: el paciente es independiente para hacer transferencias y caminar sin asistencia de otras personas, tanto en casa como fuera de ella.
• En el ámbito del hogar: puede desplazarse caminando con relativa independencia, pero precisa ayuda para transferencias mientras que no puede desplazarse caminando fuera del hogar.
• Para el ejercicio físico: requiere ayuda significativa para deambular.

Se aplican escalas para valorar la marcha:

• Test de los 10 minutos: mide el tiempo que se tarda en recorrer 10 metros, con o sin ortesis.
• WISCI II: valora todo el rango de aspectos de la marcha.
• Up and go: se valora la velocidad de la marcha, longitud del paso, base de sustentación, regularidad del paso y relación entre el tiempo de apoyo de los pies y uno solo.
• Escala Tinetti: evalúa la marcha y el equilibrio.

Fase de rehabilitación activa

En esta etapa, el objetivo es mejorar el nivel de funcionalidad para conseguir la participación y realización de sus áreas ocupacionales. Evidentemente, el logro de esta meta depende de la afectación neurológica, la edad, el estado médico anterior y la motivación y los recursos disponibles (Kirshblum y O´Connor, 1998). Una de las evaluaciones que más se utilizan es el Funcional Independence Measure (FIM) , propuesta por la Asociación Americana de Lesion Medular (ASIA) para estandarizar la medida de la funcionalidad de estas personas (Zarco, 1999.). Evalúa tanto la dimensión motora como la cognitiva. Por otra parte, la Canadian Occupational Performance Measure (COPM) es una de las evaluaciones más recomendadas para identificar y priorizar los objetivos ocupacionales de los pacientes con lesión medular (Atkins, 2002). Los marcos de trabajo mas utilizados en esta estapa son:

• El marco de referencia biomecánico se ocupa de las capacidades biomecánicas subyacentes a los movimientos funcionales que se realizan en las actividades cotidianas (Kielhofner, 1992). (Pedretti, 1990: Kielhofner,1992). Los propósitos de este marco son evaluar y tratar las limitaciones articulares, la fuerza muscular y la tolerancia al esfuerzo y evitar y/o reducir la deformidad (Pedretti, 1990; Kielhofner, 1992; Foster, 1996; Dutton, 1988).

• El marco rehabilitador o compensador se utiliza ampliamente en las lesiones medulares, porque su propósito es facilitar la ejecución de una variedad de actividades de la vida diaria (tales como el automantenimiento y las actividades domésticas) y también facilitar la realización de actividades productivas y de ocio. (Henshaw, 1996)

Durante esta etapa, se debe enseñar al principal cuidador las tareas en las que el paciente requiere ayuda.

Fase de integración

Esta etapa es la última en el proceso rehabilitador. Se prepara al paciente a lo largo de toda su recuperación para esta fase de integración. El rol del T.O. será:

• Crear situaciones que estimulen la puesta en práctica de las habilidades aprendidas y el descubrimiento, por iniciativa del propio paciente, de otras nuevas.
• Estimular al paciente a realizar salidas ocasionales a su domicilio y entorno habitual
• Fomentar actividades tales como salidas a la calle, compra en supermercados, tareas domésticas, gestiones personales, etc
• Estimular al paciente para que encuentre soluciones a los problemas que puedan presentarse en su convivencia social futura
• Orientar los posibles roles productivos y de ocupación del tiempo libre
• Instruir a la familia o cuidadores, para que apoyen o guíen a la persona con LM en la realización de las AVD.