Vuelo 72 de Qantas

Vuelo 72 de Qantas
VH-QPA, el avión involucrado, fotografiado en 2004.
Suceso	Accidente aéreo
Fecha	7 de octubre de 2008
Causa	Error en el software del piloto automático que provocó dos caídas libres
Lugar	Cerca de la Base Learmonth, Australia
Coordenadas	22°14′06″S 114°05′18″E
Origen	Aeropuerto de Singapur Changi, Singapur
Destino	Aeropuerto de Perth, Australia
Fallecidos	0
Heridos	119
Implicado
Tipo	Airbus A330-303
Operador	Qantas
Registro	VH-QPA
Pasajeros	303
Tripulación	12
Supervivientes	315 (todos)

El vuelo 72 de Qantas (QF72) era un vuelo programado desde el aeropuerto Changi de Singapur al aeropuerto de Perth De Australia. El 7 de octubre de 2008, el vuelo realizó un aterrizaje de emergencia en el Aeropuerto Learmonth cerca de la ciudad de Exmouth, Australia Occidental, después de que el accidente durante el vuelo provocara maniobras bruscas que causaron lesiones graves, incluyendo fracturas, laceraciones y lesiones en la médula, a varios de los pasajeros y la tripulación. En Learmonth, el avión fue recibido por el Royal Flying Doctor Service de Australia y CareFlight. Catorce personas fueron trasladadas en avión a Perth para hospitalización, y otras 39 también asistieron al hospital. En total, un miembro de la tripulación y 11 pasajeros sufrieron heridas graves, mientras que ocho tripulantes y 99 pasajeros sufrieron heridas leves.

La investigación del Australian Transport Safety Bureau (ATSB) encontró un fallo en una de las tres unidades de referencia inercial de datos anemobarométricos (ADIRUs) de la aeronave y una limitación de diseño de software previamente desconocida en el ordenador primario de control de vuelo (FCPC) del fly-by-wire del Airbus A330.

Investigación

La investigación del ATSB contó con el apoyo de la Autoridad de Seguridad de la Aviación Civil de Australia (CASA), Qantas, la Oficina de Investigaciones y Análisis de Francia para la seguridad de la aviación civil (BEA) y Airbus. Se enviaron copias de los datos del registrador de datos de vuelo de la aeronave y del registrador de voz de la cabina a BEA y Airbus.

El avión estaba equipado con un ADIRU fabricado por Northrop Grumman; Los investigadores enviaron la unidad a Northrop Grumman en los Estados Unidos para realizar más pruebas. El 15 de enero de 2009, la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA) emitió una directiva de aeronavegabilidad de emergencia para abordar el problema de los aviones A330 y A340, equipados con las ADIRU de Northrop-Grumman, que respondían incorrectamente a una anormal referencia inercial.

En un informe preliminar, la Oficina de Seguridad del Transporte de Australia (ATSB) identificó un fallo que ocurre dentro de la ADIRU Número 1 como el "origen probable del evento"; El ADIRU, uno de estos tres dispositivos en la aeronave, comenzó a suministrar datos incorrectos a los demás sistemas de la aeronave.

Los efectos iniciales de la falla fueron:

• Advertencias de pérdida y sobrevelocidad falsas (contradictorias).
• Pérdida de información de altitud en la pantalla principal de vuelo del capitán.
• Varias advertencias del sistema del Monitor electrónico centralizado de aeronaves (ECAM).
• Aproximadamente dos minutos después, ADIRU No. 1, que proporcionaba datos a la pantalla principal de vuelo del capitán, proporcionó indicaciones muy altas (y falsas) para el ángulo de ataque de la aeronave (AOA), lo que condujo a que los ordenadores de control de vuelo ordenaran bajar la nariz a la aeronave, lo cual provocó que la aeronave descendiera a un máximo de aproximadamente 8.5 grados, y desencadenó un error de cabeceo en el ordenador primario de control de vuelo (FCPC).
• El ángulo de ataque (AOA) es un parámetro de vuelo críticamente importante, y los sistemas de control de vuelo de plena autoridad, como los que equipan aviones A330 / A340, requieren datos AOA precisos para funcionar correctamente. La aeronave estaba equipada con tres ADIRU para proporcionar redundancia para la tolerancia a fallos, y los FCPC utilizaron los tres valores de AOA independientes para verificar su consistencia. En el caso habitual, cuando los tres valores de AOA fueron válidos y consistentes, los FCPC utilizaron el valor promedio de AOA 1 y AOA 2 para sus cálculos. Si AOA 1 o AOA 2 fuesen desviados significativamente de los otros dos valores, los FCPC utilizarían un valor memorizado durante 1,2 segundos. El algoritmo FCPC fue muy efectivo, pero no pudo manejar correctamente un escenario en el que hubo múltiples picos en AOA 1 o AOA 2 distanciados 1.2 segundos.

Al igual que con otros sistemas críticos para la seguridad, el desarrollo del sistema de control de vuelo A330 / A340 durante 1991 y 1992 tuvo muchos elementos para minimizar el riesgo de un error de diseño. Estos incluyeron revisiones por pares, una evaluación de seguridad del sistema (SSA) y pruebas y simulaciones para verificar y validar los requisitos del sistema. Ninguna de estas actividades identificó la limitación de diseño en el algoritmo AOA de FCPC.

El modo de falla de ADIRU no se había encontrado o identificado previamente por el fabricante de ADIRU en sus actividades de análisis de seguridad. En general, los procesos de diseño, verificación y validación utilizados por el fabricante de la aeronave no consideraron completamente los efectos potenciales de los picos frecuentes en los datos de un ADIRU.

Airbus declaró que no tenía conocimiento de un incidente similar que haya ocurrido previamente en un avión de Airbus. Airbus lanzó un télex de información de operadores a operadores de aviones A330 y A340 con recomendaciones de procedimiento y listas de verificación para minimizar el riesgo en caso de un incidente similar.

Detalles del vuelo

El 7 de octubre de 2008 a las 09:32 SST, el vuelo 72 de Qantas, con las mencionadas 315 personas a bordo, partió de Singapur en un vuelo programado a Perth, Australia Occidental. A las 10:01, el avión había alcanzado su altitud de crucero de alrededor de 37,000 pies (11,000 m) y mantenía una velocidad de crucero de Mach 0.82.

El incidente comenzó a las 12:40:26 WST, cuando una de las tres unidades de referencia inercial de datos anemobarométricos (ADIRU) comenzó a proporcionar datos incorrectos al ordenador de vuelo. En respuesta a los datos anómalos, el piloto automático se desconectó automáticamente y, unos segundos después, los pilotos recibieron mensajes electrónicos en la ECAM de la aeronave, advirtiéndoles de una irregularidad con el piloto automático y los sistemas de referencia inerciales, y avisos audibles de pérdida y sobrevelocidad. Durante este tiempo, el capitán comenzó a controlar manualmente el avión. El piloto automático se volvió a conectar y el avión comenzó a regresar al nivel de vuelo seleccionado previamente. El piloto automático fue desconectado por la tripulación después de unos 15 segundos y permanecería desconectado por el resto del vuelo.

A las 12:42:27, el avión realizó una maniobra de lanzamiento descendente repentina y sin control, experimentando –0.8 g, alcanzando 8.4 grados de inclinación hacia abajo y descendiendo rápidamente 650 pies (200 m). Veinte segundos después, los pilotos pudieron devolver el avión al nivel de vuelo de crucero asignado, FL370. A las 12:45:08, el avión realizó una segunda maniobra no comandada de naturaleza similar, esta vez causando una aceleración de +0.2 g, un ángulo descendente de 3.5 grados y una pérdida de altitud de 400 pies (120 m); la tripulación de vuelo pudo restablecer el nivel de vuelo asignado de la aeronave 16 segundos después. Los pasajeros y la tripulación sin sujeción (e incluso algunos sujetos) fueron lanzados en el interior de la cabina o aplastados por el equipaje del techo, además de chocar con las puertas de los compartimentos superiores. Los pilotos estabilizaron el avión y declararon un estado de alerta, que posteriormente se actualizó a mayday, cuando el grado de las lesiones fue transmitido a la tripulación del vuelo.

Tripulación y avión

El 7 de octubre de 2008, el vuelo 72 de Qantas estaba programado para volar desde el aeropuerto Changi de Singapur (SIN) al aeropuerto de Perth (PER). El avión, VH-QPA, fue entregado nuevo a Qantas el 26 de noviembre de 2003, inicialmente como un A330-301. En noviembre de 2004, tuvo un cambio en el tipo de motores instalados y fue rediseñado como Airbus A330-303.

La tripulación fue dirigida por el capitán Kevin Sullivan, un expiloto de la Marina de los EE. UU. El primer oficial fue Peter Lipsett, y el segundo oficial fue Ross Hales. Además de los tres miembros de la tripulación de la cabina de vuelo, había nueve miembros de la tripulación de cabina y 303 pasajeros, para un total de 315 personas a bordo. El Capitán Sullivan tenía 13.592 horas de vuelo, incluidas 2.453 horas en el Airbus A330. El primer oficial Lipsett tenía 11.650 horas de vuelo, de las cuales 1.870 estaban en el Airbus A330. El segundo oficial Hales tuvo 2.070 horas de vuelo, 480 de ellas en el Airbus A330.

Informe final

Después de un análisis forense detallado del FDR, el software FCPC y el ADIRU, se determinó que la CPU del ADIRU corrompió los datos del ángulo de ataque (AOA). La naturaleza exacta de la corrupción fue que la CPU ADIRU re-etiquetó erróneamente la palabra-dato de altitud de tal forma que los datos binarios que representaban 37.012 (la altitud en el momento del incidente) representaran un ángulo de ataque de 50.625 grados. Luego, el FCPC procesó los datos de AOA erróneamente altos, activando el modo de protección de AOA alta, que envió un comando al sistema de control de vuelo electrónico (EFCS) para cabecear nariz abajo.

Tipos de activadores potenciales:

Se investigaron varios tipos de desencadenantes potenciales, incluidos errores de software, corrupción de software, fallas de hardware, interferencia electromagnética y partículas secundarias de alta energía generadas por rayos cósmicos. Aunque no se pudo llegar a una conclusión definitiva, había suficiente información de múltiples fuentes para concluir que era muy poco probable que la mayoría de los desencadenantes potenciales estuvieran involucrados. Un escenario mucho más probable era que una debilidad marginal del hardware de alguna forma hacía que las unidades fueran susceptibles a los efectos de algún tipo de factor ambiental, lo que desencadenó el modo de fallo.

La evaluación del ATSB sobre la especulación de que la posible interferencia de la Estación de Comunicación Naval Harold E. Holt o los dispositivos electrónicos personales de los pasajeros podrían haber estado involucrados fue 'extremadamente improbable'.

Consecuencias

El avión del accidente el VH-QPA sufrió daños menores y fue reparado y devuelto al servicio con Qantas.

Dramatización y libro

Este accidente fue presentado en el programa de televisión canadiense Mayday: Catástrofes Aéreas, titulado "Caida Libre", transmitido en National Geographic Channel.

Este accidente también fue presentado en el programa de televisión Mayday: Informe Especial, en el episodio "Datos mortales".

En mayo de 2019, se publicó en Australia un libro sobre el incidente de Kevin Sullivan (capitán del vuelo). En junio de 2019, el Sunday Night de Seven Network presentó los eventos de Qantas 72 a través de recuerdos de varios pasajeros y tripulación que estaban a bordo del vuelo, incluido Sullivan, El Asistente De Vuelo Fuzzy Maiava, así como comentarios del vuelo 1549 de US Airways capitán Chesley "Sully" Sullenberger.

Véase también

• Accidente de aviación
• Anexo:Accidentes más graves de aviación (1953-presente)
• Anexo:Accidentes e incidentes notables en la aviación civil
• Anexo:Accidentes por fabricante de la aeronave

Enlaces externos

• Descripción del accidente en Aviation Safety

• Datos: Q3562612
• Multimedia: Qantas Flight 72 / Q3562612